Zone de Texte: FEDERATION FRANCAISE
DE PECHE SPORTIVE AU COUP

CLUBS CORPORATIFS

Francis PHILIPPOTEAUX – 65, avenue Napoléon Bonaparte

84800 L’ISLE SUR LA SORGUE – Tel : 04 90 20 27 69

Courriel : fphilippoteaux@ffpsc.fr

Zone de Texte: FEUILLE D'INSCRIPTION AU CHAMPIONNAT DE FRANCE CORPORATIF

Club Corporatif: CD:

(En toute lettres SVP)

N° de Licence: Adresse du siège ou maison mère:

Date limite d'inscription: 30 juillet 2008 Date:

Zone de Texte: COUPE DE FRANCE CORPORATIVE

NOM	PRENOM	LICENCE	NOM	PRENOM	LICENCE

Zone de Texte: CHAMPIONNAT DE FRANCE DES CLUBS CORPORATIFS

EQUIPE A

EQUIPE B

EQUIPE C

NOM

PRENOM

NOM

PRENOM

NOM

PRENOM

Coupe de France individuel: …. Pêcheurs x 10 € = €

Championnat de France des Clubs: …. Equipe(s) x 10 € = €

------------

TOTAL (Chèque à l'ordre de la F.F.P.S.C.) : = €

CETTE DEMANDE D’INSCRIPTION NE SERA PRISE EN COMPTE QUE SI ELLE EST

ACCOMPAGNEE DES CERTIFICATS DE TRAVAIL DELIVRES ET SIGNES PAR L’EMPLOYEUR

(POUR LES RETRAITES, UNIQUEMENT LA PREMIERE ANNEE D’INSCRIPTION, MAIS

NECESSAIRE EN 2008)

Responsable à qui la FFPSC fera parvenir le programme du Championnat:

Nom: Prénom: Adresse:

Code Postal: Ville: tél.

VISA DU C.D.